ケラマ健康調査票

    お客様記入・確認欄
    はじめに
    1. プラン参加時に薬、アルコールの影響下にある方は参加いただけません。
    2. 未成年者は、保護者の署名（同意）が必要です。
    3. 妊娠中の方は、必ずインストラクターにお伝えください。
    4. 下記病歴書の項目に該当する場合、参加をご遠慮いただく場合もございます。
    病歴 該当する項目がございましたらチェックをしてインストラクターにご相談して下さい。

    その他：
    参加承諾書
    1. 私は自己意思で㈲NEWSが開催するマリンメニューに参加し、上記の病歴を正確に記入し、健康状態や自然環境により潜在的な危険性がある事を認識して、インストラクターの指導・指示・誘導・厳守事項を確実に守ります。メニュー参加中にインストラクターの指示に従わなかった、または私の重大な過失によって発生する損害すべてにおいて私が責任を負うとともに、㈲NEWSに対し賠償責任を問わないことを同意し署名いたします。
    2. 保護者は以上の項目を承諾し署名します。
    参加者署名
    現住所(ご本人)
    生年月日
    年齢
    緊急連絡先氏名
    ※緊急連絡先は、船に乗らない方でお願いします。
    続柄
    緊急連絡番号
    保護者署名 保護者署名(18歳未満の場合必要)
    ◎遵守事項◎　※以下の項目を遵守してツアーを開催いたします
    （１）過労、睡眠不足、飲酒又は薬物服用の状態で潜水しないこと
    （２）潜水中は必ずバディーシステム（複数１組の潜水）を遵守する
    （３）養殖又は畜養中の魚介類の育成を害さないこと
    （４）潜水者に危険が生じる恐れがある場所において潜水しないこと
    （５）遊泳者や他船舶に危険を及ぼすような高速力で運行しないこと
    （６）他船舶の直前直後を横断しないこと
    （７）船舶等に接近したり、他船舶の周囲で蛇行しないこと
    （８）警察官、海上安全指導員、事業者等の指導助言に従うこと
    ▼ここから下はインストラクターが入力します
    インストラクター記入欄
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